INSUFFISANCECARDIAQUEET DIABÈTE

INSUFFISANCECARDIAQUEET DIABÈTE Conflits d’intérêt•Conférencier pour Novartis•Frais de consultant: Novartis •H 67ans•Cardiomyopathieischémiquesévère(FeVg29%)•Diabétiquex 12 ans•IMC: 33•TA: 100/60•HbA1C: 7.2%•DFGe: 68%•Microalbuminurie•Patient euvolémiqueàl’examen •Rx: Furosémide 40mg po die•Carvédilol37.5mg po bid•Sacubitril/Valsartan97mg/103mg bid•Atorvastatin80mg po die•Ezétimibe10mg po die•Metformine 500mg po bid•Vitamine D 10000u par semaine Objectifs •Réaliser la synergie défavorable entre diabète et IC sur le pronostic de nos patients•Connaître les classes de médicaments qui ont été démontrées efficace dans cette situation•Comprendre les mécanismes d’action proposés pour l’efficacité des iSGLT2•Connaître les diverses précautions dans la prescription des iSGLT2 Diabète Situation actuelle•Épidémie d’obésité planétaire parallèle l’augmentation de la prévalence de cas de diabète.•60% des canadiens sont soient obèses ou bien présentent un surplus de poids•Augmentation par un facteur de 4 l’incidence des épisodes d’hospitalisation pour IC•Comparativement à la population générale Increasing Incidence and Prevalence of ESKD: US Data Kirchhoff S. Medicare coverage of end-stage renal disease (ESRD). https://fas.org/sgp/crs/misc/R45290.pdf. Accessed February 13, 2019. Diabetes Is the Leading Cause of Kidney Failure: US Data United States Renal Data System (USRDS). USRDS Annual Report, Chapter 1. https://www.usrds.org/2012/pdf/v2_ch1_12.pdf. Accessed March 15, 2019. Diabetes Hypertension Glomerulonephritis Cystic kidney 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0 1995 Year Number of patients 1985 1990 2000 2005 201019951980 Africa (0.08→0.24) Asia (0.97→2.16) Europe (0.53→0.83) Latin America (0.37→0.90) North America (0.64→1.26) Oceania (0.03→0.05) Year 20102015202020252030 0 1.0 2.0 3.0Number ofRRT(×million) RegionWorld Number ofRRT(×million) 0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 Year 20102015202020252030 2.62 3.13 3.78 4.53 5.44 LiyanageT, et al. Lancet. 2015;385(9981):1975-1982. Number of People Receiving Renal Replacement Therapy Is Projected to Double Dialysis Survival Compared to Common Cancers Unadjusted 10-year survival for all-cause mortality in Canada N = 33,500 incident maintenance dialysis patients; 532,452 incident cancer patients Naylor KL, et al. Am J Kidney Dis.2019. Epubahead of print. doi:10.1053/j.ajkd.2018.12.011. MenWomen Survival probability (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1997-20012002-20062007-2011 Era Survival probability (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1997-20012002-20062007-2011 Era Breast/Prostate Cancer PancreaticCancer Lung Cancer Colorectal Cancer Dialysis •A: 3%•B: 8%•C: 12%•D: 25% Quelle est la prévalence de IC dans une population diabétique? •Chez pop. diabétique: la prévalence de IC est ↑ (4x plus) ainsi que la mortalité par IC (p/r IC non diabétique)•Nouveau cas de IC à un rythme de 3.3% / an dans une pop. diabétique sans IC•Association diabète / IC: risque accru d’hospitalisation pour IC de 33% (REACH registry)•↑ mortalité de 37% (Registre suédois)•IC est un facteur de risque indépendant pour le développement du diabète•↑ 5 fois du risque chez une pop. IC âgée sur une période de 3-4 ans Relation diabète et IC •Athérosclérose accélérée→ MCAS→ Infarctus•HTA → HVG → dysfonction diastolique (défaut de relaxation)•Cardiomyopathie diabétique•Indépendante de la coronaropathie•Caractérisée par la fibrose myocardique•Atteinte de la microcirculation•Stress oxydatif / dysfonction endothéliale Relation entre diabète et IC •Axe cardiorénal•Relation cœur-rein ( relation inverse DFGe/ sévérité IC )•Favorisé par HTA / médiateurs neuro-hormonaux / dysfonction endothéliale / inflammation systémique•IC favorise un état de résistance à l’insuline Relation entre diabète et IC •Etudes de sécurité cardiovasculaire des hypoglycémiants ont démontré:•↓ de HbA1C n’amène pas nécessairement une ↓ des évènements CV majeurs•2 classes d’hypoglycémiants se sont démarqués par leur capacité de protection cardio/rénale•iSGLT2•Analogue du GLP1 Relation entre diabète et IC Méta-analyse Zelniker. Circulation 2019 ECVM Hospitalisation pour IC Protection rénale Protection rénale (sans macroalbuminurie) •↓ ECVM en prévention secondaire•Pas d’impact sur la réduction des hospitalisations pour IC•Moins d’impact sur la progression de la maladie rénale, n’ayant pas d’effet sur la diminution de la DFGe, la survenue de la maladie rénale terminale ou de décès de cause rénale Analogue GLP1 vs iSGLT2 iSGLT2 méta-analyse Zelniker, Lancet 2019 ECVM Hospitalisation pour IC selon présence de IC Protection rénale Protection rénale selon DFGe Hospitalisation pour IC selon DFGe •Les effets les plus marqués des iSGLT2 sont au niveau de la réduction des hospitalisations en insuffisance cardiaque et en protection rénale•Le bénéfice sera modulé selon DFGede base•Effet modéré a/n du ECVM, mais significatif •Donc la classe des iSGLT2 a des avantages thérapeutiques pour notre patient par rapport aux analogues de la GLP1 en prévenant l’hospitalisation pour IC et le déclin de la fonction rénale Méta-analyse CREDENCE Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation Primary Outcome: ESKD, Doubling of Serum Creatinine, or Renal or CV Death 0 5 10 15 20 25 0 26 52 78 104 130 156 182 Participants with an event (%) Months since randomization Hazard ratio, 0.70 (95% CI, 0.59–0.82) P= 0.00001 6 12 18 24 30 36 42 340 participants 245 participants Placebo Canagliflozin No. at risk Placebo 2199 2178 2132 2047 1725 1129 621 170 Canagliflozin 2202 2181 2145 2081 1786 1211 646 196 Participants with an event (%) Summary Primary Hazardratio (95% CI) P value 1. ESKD, doubling of serum creatinine, or renal or CV death0.70 (0.59–0.82)0.00001 Secondary 2. CV death or hospitalization for heart failure 0.69 (0.57–0.83)<0.001 3. CV death, MI, orstroke 0.80 (0.67–0.95) 0.01 4. Hospitalizationforheart failure 0.61 (0.47–0.80)<0.001 5. ESKD, doubling of serum creatinine, or renal death 0.66 (0.53–0.81)<0.001 6. CV death 0.78 (0.61–1.00)0.0502 7. All-cause mortality 0.83 (0.68–1.02) – 8. CV death, MI, stroke, hospitalization for heart failure, or hospitalization for unstable angina 0.74 (0.63–0.86) – Not formally tested Not formally tested ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ Not significant Néphron en condition normale Action du iSGLT2 a/n du néphron ZelnikerJACC 2018. Cherney. Circulation 2016 Hypothèse réno-cardiaque de la protection CV Heerspink. Circulation 2016 •↓ TA systolique 4-6mmHg et diastolique de 1-2mmHg•↓ DFGeenviron de 5 cc/min/ 1.73 m initialement mais stabilisation par la suite iSGLT2 à quoi on peut s’attendre •↓ TA systolique 4-6mmHg et diastolique de 1-2mmHg•↓ DFGeenviron de 5 cc/min/ 1.73 m initialement mais stabilisation par la suite•↓ albuminurie de 30-40%•↓ poids de 2-3kg•↓ HbA1C de 0.7% •Effets bénéfiques d’installation rapide ( dans les 3 premiers mois) iSGLT2 à quoi on peut s’attendre •↑ des infections génitales mycotiques•Placebo 3% / Femme 9-18% / Homme 4-9%•Déplétion volémique•Gens âgés / dose max de iSGLT2 / lasix/ ↓ DFGe•Acidocétose euglycémique•Demeure rare mais on doit y penser•En association avec un état insulinopriveet / ou déplétion volémique•Oubli d’insuline ou ↓ aggressivedes doses, maladie aigüe sévère, exercice intensif, déshydratation, chirurgie, diète faible en carbohydrate, R-OH excessif iSGLT2 Effets secondaires •Amputation / Fracture•Avec canagliflozin•Non retrouvé dans l’étude Credence •Faible taux d’hypoglycémie•↓ Glucosurieavec la ↓ de la glycémie iSGLT2 Effets secondaires Zelniker. JACC 2018 •Ne pas débuter si état d’hypovolémie•Attention au contexte péri-opératoire et / ou maladie aigüe•Doit faire parti des médicaments à cesser selon état clinique•Si euvolémiqueet diurétique à bord•Prévoir les cesser ou diminuer la dose selon le contexte clinique (de 50%)•Prévoir ↓ dose d’insuline à l’introduction ( de 20%) iSGLT2 Précautions •Patient avec cardiomyopathie ischémique ( prévention secondaire)•Atteinte rénale significative•HbA1C hors des cibles visées•Cliniquement euvolémiqueTA 100/60 •Bénéficierait d’un iSGLT2 〉analogue du GLP1•Empagliflozin10mg po die •↓ dose du furosémide à 20mg die (50%)•TA et pcreatà suivre de près•Poursuivre par la suite l’ajustement des hypoglycémiants pour atteindre les cibles de HbA1C d’ici 3 mois Retour sur le cas de notre patient Agents antihyperglycémiqueset fonctionrénaleeGFR(mL/min/1.73 m2):<1515–2930–44 ≥ 60StadeIRC5 4 3b 1ou 2 Acarbose DapagliflozineEmpagliflozinePioglitazone Utiliseragentalternatif Aucunajustementde dose requiAjustement doserequis Canagliflozine 25 100 mgdie Attention Metformine Linagliptine Sitagliptine 5050 mgdie25 mgdieSaxagliptine 502.5 mgdieAlogliptine ExénatideLiraglutide Répaglinide Gliclazide Glyburide Inhibiteurs alpha-glucosidase Glimepiride Biguanides Inhibiteurs DPP-4 InhibiteursSGLT-2 Sécrétagoguesinsuline Agonistes récepteurs GLP-1 InsulinesRosiglitazoneThiazolidinediones 500-1000 mg die Dulaglutide 50Exénatide1x/S 50Lixisénatide Fluid retention 45-593a 30451515 30 303015 Ne pas initier 3030 606060*606060 30 6045 3015 *Peutêtre considérésiindiquépour protection rénaleet CV avec DFG < 60 mais>30 ml/min/1.732 603012.5 mgdie6.25 mgdie 60 30 LDPC 2018 DiabèteCanada CPG –Chapitre13. Gestion glycémique pharmacologiquedu diabètede type 2 3045 McFarlane P et coll.Can J Diabetes 2018;42:S201–9. ClasseMédicament$/jourà dosemaxMONOsi SU et METNT ou CI+METsi SU CI,NT ou INEFF+ SU Si Met CI, NT ou INEFFSi MCV+ A1c>7 +MET si DPP4i INEFF, NT ou CI et IMC > 30 et A1c haute Si autre SU NT ou INEFFBiguanidesMetformine (Glucophage)0.18Inhibiteurs de l’α-glucosidaseAcarbose(Glucobay)1.03 Inhibiteurs du DPP-4 Alogliptine(Nesina)2.10EN167EN148(EN150 Kazano)EN149Linagliptine(Trajenta)2.25EN167EN148(EN150 Jentaduetto)Saxagliptine(Onglyza)2.30 EN148(EN150 Komboglyze)EN149Sitagliptine(Januvia)2.62EN167EN148(EN150 Janumetet XR)Inhibiteurs du SGLT2Canagliflozine(Invokana)2.62EN167EN148EN149Dapagliflozine(Forxiga)2.45 EN148(EN150 Xigduo)EN149Empagliflozine(Jardiance)2.62EN167EN148(EN219 Synjardy) EN179 Agonistes desGLP-1RLiraglutide(Victoza)6.85 FormExenatide(Byetta)2.49ExenatideQW (Bydureon)6.85Dulaglutide(Trulicity)6.85 FormSemaglutide(Ozempic)6.85ThiazolidinédionesPioglitazone(Actos)1.05EN121EN118EN119EN117Rosiglitazone(Avandia)2.87EN121EN118 (EN81 Avandamet)EN119EN117Sécrétagoguesde l’insulineGliclazide(Diamicron)0.50Glimepiride( Amaryl)0.77 EN23Glyburide(Diabeta)0.23Repaglinide(GlucoNorm)0.84 Couverture des antihyperglycémiantspar la RAMQ Vert= sur la liste générale: aucun code ou formulaire requis Orange= Médicament d’exception: code ou formulaire requisNT=Non-toléré INEFF=Inefficace CI=Contre-indiqué SU=SulfonyluréeMET=Metformine Mono=Monothérapie Form=Formulaire de médicament d’exception requisEN199 requiert 3 mois stabilité aux composantes individuelles http://www.dryale.ca/consulté le 19 décembre 2018 46 Etudes en cours •Donc pour répondre à la question•Bien que le patient soit optimisé au goût du jour pour son insuffisance cardiaque, des gains importants en terme de survie, hospitalisation pour IC, et diminution de la progression de sa maladie rénale sont à réaliser en lui prescrivant une molécule ayant démontrée de tels impacts. IC et diabète Conclusion LEADER: ParamètreprimaireDécèsCV , I du M non-fatal, ouAVC non-fatal The primary composite outcome in the time-to-event analysis was the first occurrence of death from cardiovascular causes, non-fatalmyocardial infarction, or non-fatal stroke. The cumulative incidences were estimated with the use of the Kaplan–Meier method, and thehazard ratios with the use of the Cox proportional-hazard regression model. The data analyses are truncated at 54 months, because lessthan 10% of the patients had an observation time beyond 54 months.CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HR: hazard ratio.Presented at the American Diabetes Association 76thScientific Sessions, Session 3-CT-SY24.June 13 2016, New Orleans, LA, USA. Structure de l’étude LEADER CV = cardiovasculaire; HbA1c= hémoglobine glycosylée; ADO = antidiabétiques oraux; NEM-2 = néoplasie endocrinienne multiple de type 2; CMT = carcinome médullaire de la thyroïde.Marso SP et al. N Engl J Med2016. Liraglutide 0,6-1,8 mg/jour + traitement standardPlacebo + traitement standardDurée 3,5-5 ans 9340 patients•Double insu•Période de rodage de 2 semaines sous placeboRandomisation (1:1)Fin du traitement Principaux critères d’exclusion•Diabète de type 1•Prise d’un agoniste des récepteurs du GLP-1, d’un inhibiteur de la DPP-4, de pramlintide ou d’insuline à action rapide•Antécédents personnels ou familiaux de NEM-2 ou de CMT Principaux critères d’inclusion•Diabète de type 2, HbA1c≥ 7,0 %•Aucun traitement antidiabétique antérieur; ADO et/ou insuline basale / insuline prémélangée•≥ 50 ans et maladie CV établie ou insuffisance rénale chronique ou•≥ 60 ans et facteurs de risque de maladie CV Rodage sous placebo Suivi d’innocuitéSuivi d’innocuité30 jours2 semainesSélection ÉtudecomplétéeEMPA-REG OUTCOME® Plan de l’étude •Le médicament à l’étude a été administré en plus du traitement standard. •Le traitement hypoglycémiant devait demeurer inchangé durant les 12premières semaines•Attribution du traitement à double insu•L’étude devait se poursuivre jusqu’à ce que 691 patients présentent une manifestation liée au paramètre principal documenté•Inclusion de patients en prévention secondaires seulement 56ZinmanB, WannerC, LachinJM, et al.Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, andMortality in Type 2 Diabetes.N EnglJ Med 2015Sep17, 2015.10.1056/NEJMoa1504720 Sujets répartis aléatoirement et traités(n = 7020) Sélection(n = 11531) Empagliflozine à 10 mg (n = 2345) Empagliflozine à 25 mg (n = 2342) Placebo (n=2333) ÉtudecomplétéeEMPA-REG OUTCOME® Plan de l’étude •Le médicament à l’étude a été administré en plus du traitement standard. •Le traitement hypoglycémiant devait demeurer inchangé durant les 12premières semaines•Attribution du traitement à double insu•L’étude devait se poursuivre jusqu’à ce que 691 patients présentent une manifestation liée au paramètre principal documenté•Inclusion de patients en prévention secondaires seulement 57ZinmanB, WannerC, LachinJM, et al.Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, andMortality in Type 2 Diabetes.N EnglJ Med 2015Sep17, 2015.10.1056/NEJMoa1504720 Sujets répartis aléatoirement et traités(n = 7020) Sélection(n = 11531) Empagliflozine à 10 mg (n = 2345) Empagliflozine à 25 mg (n = 2342) Placebo (n=2333) Ajouter un agent antihyperglycémiqueadditionnel selon les besoins de l’individu en priorisant les caractéristiques du patient.(agents présentés en ordre alphabétique par données de résultat CV):ClasseEffetsur MCVHypo-glycémiePoidsDiminution relative d’A1C en ajoutà la metformine Autres considérations thérapeutiquesCoût Agonistesdes récepteurs du GLP-1lira: Superioritédans DT2 avec MCV cliniqueexénatideLA &lixi: Neutre Rare¯¯¯¯à ¯¯¯EffetssecondairesGI, calculsbiliairesContre-indiquésiantécédentpersonnel/familial de cancer médullairede la thyroïdeou MEN 2Requiertinjection sous-cutanée $$$$ Inhibiteursdu SGLT-2Cana & empa:Superioritéchez patients avec DT2 avec MCV clinique Rare¯¯¯¯à ¯¯¯Infections génitales, infections urinaires, hypotension, changementsde C-LDL relies à la dose. Attention siinsuffisancerénale, diurétiquesde l’anse, personnesâgées. Dapagliflozinene doitpas êtreutiliséesicancer de la vessie. Acidocétosesdiabétiquesrares(peuventarriver sans hyperglycémie). Risqueaugmentéde fractures et amputations avec canagliflozine. Diminution de la progression de néphropathie& hospitalisationenlien avec IC avec empagliflozineet canagliflozinechez patients avec MCV clinique $$$ Inhibiteursdu DPP-4alo, saxa, sita: NeutreRareNeutre¯¯Attention avec saxagliptinesiinsuffisancecardiaqueDouleursarticulairesrares $$$ Insulineglar: Neutredegludec: non inférieureà glarOui­­ ¯¯¯¯Pas de dose plafond, régimes flexiblesRequiertinjection sous-cutanée $-$$$$ThiazolidinedionesNeutreRare­­ ¯¯IC, oedème, fractures, cancer vessierare (pioglitazone), controversecardiovasculaire(rosiglitazone), 6-12 semainesavanteffetmaximal$$ Inhibiteurde l’a-glucosidase (acarbose) RareNeutre¯EffetssecondairesGI communsRequiertprisetid $$ Sédrétagoguesde l’insuline:MéglitinideSulfonyluréeOuiOui­­ ¯¯¯¯ Diminution plus rapidede la glycémieDiminution de la glycémiepostprandialeavec méglitinidesmaisrequièrentprisetidà qid.Gliclazide et glimépirideassociésavec moinsd’hypoglycémieque glyburide. Durabilitépauvre $$$Agent de pertede poids (orlistat)Aucune¯ ¯EffetssecondairesGI Requiertprisetid $$$Lipscombe L et coll.Can J Diabetes 2018;42;S88–S103. 58 La présence d’IC chez les patients atteints de diabète est associée à un risque accru de décès 0 0,25 0,50 0,75 012 4Années Proportion de survivants 1,00 3 5 Diabète et nouveaux cas d’IC(n = 46720) Diabète sans IC(n = 69083) p<0,001 Estimations de la survie à 5 ans selon la courbe de Kaplan-Meier pour 115 803 adultes de 65 ans ou plus atteints de diabète avec ou sans apparition d’IC, d’après les données de paiement à l’acte transmises au régime d’assurance-maladie (Medicare) des États-Unis IC, insuffisance cardiaqueBertoni AG et coll. Diabetes Care. 2004;27:699-703. 59 Canagliflozine100 ou 300 mg 1 f.p.j.Empagliflozine10 ou 25 mg 1 f.p.j.Liraglutide1.8 mg* 1 f.p.j.Semaglutide0.5 ou 1.0 mg 1.f.p.s.Classe iSGLT-2iSGLT-2aGLP1aGLP1Étude CANVASEMPA-REGLEADERSUSTAIN-6Populationn=10142MCV 66%n=7020MCV100%n=9340MCV72%n=3297MCV 72%Durée 2.4 ans3.1ans3.8 ans2.0 ansÉCVM ¯14%P=0.02¯14%P=0.04¯13% P=0.01¯26%P=0.02Mortalitécardiovasculaire¯13%NS¯38%P<0.001¯22%P=0.007¯2%NSInfarctusdu myocarde non-fatal¯15%NS¯13%NS¯12%NS¯26%NSAccident vasculaire cérébralnon-fatal¯10%NS­24%NS¯11%NS¯39%P=0.04Mortalitétotale ¯13%NS¯32%P<0.001¯15%P=0.02­5%NSHospitalisationpourinsuffisancecardiaque¯33%(IC à 95% 0.52-0.87)**¯35%P=0.002¯13%NS­11%NS Études cardiovasculaires ECVM : événement cardiovasculaire majeur; f.p.j.: fois par jour; f.p.s. : fois par semaine; IC: intervalle de confiance; MCV: maladie cardiovasculaire; NS : non significatif.* Ou dose maximale tolérée.** Valeur p non disponibleMarso SP et coll. N Engl J Med2016; 375:311-22.Marso SP et coll. N Engl J Med2016; 375:1834-1844.Zinman B et coll. N Engl J Med2015; 373:2117-28.Neal B et coll. N Engl J Med2017; 377:644-657. 60MISE EN GARDE: Les résultats de ces essais ne peuvent pas être comparés en raison des différences sur le plan de la méthodologie, de la durée et des populations étudiées. Empagliflozine10 ou 25 mg 1 f.p.j. Canagliflozine100 ou 300 mg 1 f.p.j.Dapagliflozine10 mg 1 f.p.j.Étude EMPA-REGCANVASDECLAREPopulationN=7020MCV100%N=10 142MCV 66%N=17 160MCV 41%Durée 3.1ans 2.4 ans4.2 ansÉCVM ¯14%P=0.04 ¯14%P=0.0158¯7%NSMortalitécardiovasculaire¯38%P<0.001¯13%NS ¯2%NSInfarctusdu myocarde non-fatal ¯13%NS ¯15%NS ¯11%NSAccident vasculaire cérébralnon-fatal ­24%NS ¯10%NS ­1%NS(AVC ischémique)Mortalitétotale ¯32%P<0.001¯13%NS ¯7%NSHospitalisation pourinsuffisance cardiaque¯35%P=0.002 ¯33%(IC à 95% 0.52-0.87)*¯27%(IC à 95% 0.61-0.88)*Détérioration rénale¯39%P<0.001¯40%(IC à 95% 0.47-0.77)*¯47%(IC à 95% 0.43-0.66)* Études cardiovasculaires avec iSGLT-2 ECVM : événement cardiovasculaire majeur; f.p.j. = fois par jour; MCV: maladie cardiovasculaire; NS: non significatif * Valeur p non disponibleWiviottSD et coll. N EnglJ Med 2018; Nov.10: [diffusion enligneavantl’impression].ZinmanB et coll. N EnglJ Med 2015; 373:2117-28.WannerC et coll. N EnglJ Med2016; 375:323-34.Neal B et coll. N EnglJ Med2017; 377:644-57. 61MISE EN GARDE: Les résultats de ces essais ne peuvent pas être comparés en raison des différences sur le plan de la méthodologie, de la durée et des populations étudiées.Mécanismes Méta-analyse des études sur les effets CV des iSGLT-2 :ÉCVM selon la présence d’une MCV athérosclérotique CV : cardiovasculaires; ÉCVM : événements cardiovasculaires majeurs; EF : éléments finis; IC : intervalle de confiance; iSGLT-2 : inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2; MCV : maladie cardiovasculaire; RRI : rapport des risques instantanésZelnikerTA et coll. Lancet2018;Nov 10 [diffusion en ligne avant l’impression]. MCV athérosclérotique: Étude EMPA-REGOUTCOME 37,443,9Programme CANVAS34,141,3Étude DECLARE-TIMI 58 36,841Modélisation par EF de la MCV athérosclérotique (valeur p= 0,0002) Facteurs de risque multiples :Programme CANVAS15,815,5Étude DECLARE-TIMI 58 13,413,3Modélisation par EF des facteurs de risque multiples (valeur p= 0,98) ÉCVMEffets attribuésEffets attribuésau traitement/au placebo/1000 années-patients1000 années-patients 0,500,751,251,50RRI RRI (IC à 95 %) 0,86 (0,74-0,99)0,82 (0,72-0,95)0,90 (0,79-1,02)0,86(0,80-0,93) 0,98 (0,74-1,30)1,01(0,86-1,20)1,00(0,87-1,16)Test de la différence entre les sous-groupes : p= 0,05 62 Population en prévention secondaireLes iSGLT-2 préviennent l’IC et la néphropathie et réduisent la fréquence des manifestations athérosclérotiques (ÉCVM) Population en prévention primaireLes iSGLT-2 préviennent l’IC et la néphropathie, mais ne réduisent peut-être pas la fréquence des ÉCVM Bienfaits cardiorénauxdes iSGLT-2 chez différents types de patients atteints de diabète de type 2 ÉCVM : événements cardiovasculaires majeurs; IC : insuffisance cardiaque; iSGLT-2: inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucosede type 2; MCV : maladie cardiovasculaire.VermaS et coll. Lancet. 2018; http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32590-X. Efficacité cardiorénale des iSGLT-2 Protection rénaleHospitalisation pour cause d’ICÉCVM Diabète et MCV avérée Diabète et facteurs de risque multiples Lixisenatide20 µge1 f.p.j.Liraglutide1.8 mge1 f.p.j.Exenatide QW2 mg 1 f.p.s.Semaglutide0.5 ou 1.0 mg 1 .f.p.s.Dulaglutide1.5 mg 1 f.p.s.ÉtudeELIXALEADEREXSCELSUSTAIN-6REWINDPopulationN=6068SCA180jN=9340MCV72%N=14752MCV 73%N=3297MCV 72%N=9901MCV 31%Durée 2.1 ans3.8 ans3.2 ans2.1 ansÀvenirÉCVM­2%NS¯13%P=0.01¯9%NS¯26%P=0.02ÀvenirMortalitécardiovasculaire¯2%NS¯22%P=0.007¯12%NS¯2%NSÀvenirInfarctusdu myocarde non-fatal ­3%NS¯12%NS¯5%NS¯26%NSÀvenirAccident vasculaire cérébralnon-fatal ­12%NS¯11%NS¯14%NS¯39%P=0.04À venirMortalitétotale ¯6%NS¯15%P=0.02¯14%P=0.016­5%NSÀvenirHospitalisation pourinsuffisance cardiaque¯4%NS ¯13%NS¯6%NS­11%NSÀvenirDétérioration rénale¯12%P=0.003¯36%P=0.005Àvenir Études cardiovasculaires avec les aGLP1 ECVM : événement cardiovasculaire majeur; f.p.j. = fois par jour; f.p.s. = fois par semaine; SCA: syndrome coronarien aigu; j:jours; MCV, maladie cardiovasculaire; NS: non significatif.eOu dose maximale tolérée.Pfeffer MA et coll. N Engl J Med2015; 373:2247-57. Marso SP et coll. N Engl J Med2016; 375:311-22.Marso SP et coll. N Engl J Med2016; 375:1834-44.Holman RR et coll. N Engl J Med2017; 377:1228-39.Gerstein HC et coll. DiabetesObes Metab2018; 20:42-9. 64MISE EN GARDE: Les résultats de ces essais ne peuvent pas être comparés en raison des différences sur le plan de la méthodologie, de la durée et des populations étudiées. Mécanismes Évolution du DFGesur 192 semaines DFGe: débit de filtration glomérulaire estiméWanner C et coll. N EnglJ Med2016; 375:323-34. 65RETOURAnalyse d’un modèle mixte avec mesures répétées. CKD-EPI, ChronicKidneyDisease EpidemiologyCollaboration. DFG moyen ajusté (erreur type) en mL/min/1,73 m2 SemaineNbre inclus dans l’analyse Nbre inclus dans le suivi des manifestationsindésirables / manifestations liées aux résultats de l’étude Empagliflozineà 10 mgEmpagliflozineà 25 mg 0412285266809410812213615016417819266687072747678 Placebo Total 23232295226722052121206419271981176314791262112397773144823222290226422352162211420122064183915401314118010247854482322228822692216215621112006206718711563134012071063838524 702070206996693168646765669666516068511444433961349227071703 Empagliflozineà 10 mgEmpagliflozineà 25 mgPlacebo Hospitalisation pour IC et mortalité CV selon athérosclérose •Transporteur de glucose•SGLT1 et SGLT2•Nécessaire à l’homéostasedu glucose•↑ de l’expression du SGLT2 dans des conditions d’hyperglycémie•↑ la réabsorption du glucose SGLT •↑ de l’apport de glucose et sodium au tubule distal•Au sein de l’appareil juxtaglomérulaire → reconnu comme une ↑ de la perfusion glomérulaire•Vasoconstriction de l’artériole afférente (réflexe tubuloglomérulaire)•↓ perfusion glomérulaire et ↓ de la pression glomérulaire•↓ DFGeinitialement puis stabilisation•↓ niveau d’angiotensine 2 en circulation•↓ peptide natriurétique•↓ inflammation et ↑ oxygénation rénale iSGLT2 mécanisme d’action rénal LDPC 2018 DiabèteCanada CPG –Chapitre8. Ciblesde contrôleglycémique Ciblesd’A1C≤6.5Adultesavec diabètede type 2 afinde réduirele risqued’IRCet de rétinopathiesiàfaiblerisqued’hypoglycémie* ÉviterA1C plus élevéepour minimiserle risqued’hyperglycémiesymptomatiqueet les complications aiguëset chroniques ≤7.0LA PLUPART DES ADULTES AVEC DIABÈTE DE TYPE 1 OU TYPE 2 7.1 8.5 7.1-8.0%: Dépendancefonctionnelle*7.1-8.5%:•Hypoglycémiesévèrerécurrenteet/ounon perception de l’hypoglycémie•Espérancede vie limitée•Personneâgéefrêleet/ouavec démence** *Selonla classede médicationantihyperglycémiqueutiliséeet les caractéristiquesde la personne**Voirle chapitresurle Diabèteet les personnesâgées Mesurede l’A1C non recommandée. Éviterhyperglycémiesymptomatiqueet toutehypoglycémieFin de vie 2018